Почему мы напрасно боимся лечения электрошоком
80 лет назад в одном из старейших университетов мира, Римском университете «Сапиенца», врачи пропустили через голову 39-летнего мужчины ток с напряжением в 100 вольт. Неделей ранее этого человека задержала полиция. Он бродил по улицам, бормоча никому не понятные слова. «Он был абсолютно бесстрастен, ни на что не реагировал. Он был похож на дерево, которое не дает плодов», — писал молодой в то время психиатр Фердинандо Аккорнеро.
Установить личность мужчины было невозможно, никто его не разыскивал. Ему поставили диагноз: шизофрения в тяжелой стадии.
«Прогноз был плохим, — писал Аккорнеро. — Мы заключили, что имеем дело с полностью разрушенной психикой, и надежды даже на частичное выздоровление нет». Однако случилось так, что уже через несколько недель загадочный пациент уже разговаривал нормально, вернулся домой к жене и даже вновь приступил к работе инженером в Милане.
Пациент, обозначенный как «Э. С.», стал первым человеком, для лечения которого был применен метод электрошока. И хотя симптомы через несколько месяцев вернулись, к тому времени и сам мужчина, и врачи уже знали — Э. С. вполне можно лечить.
Сегодня на электросудорожную (электроконвульсивную) терапию, ранее известную как электрошок или электрошоковая терапия, часто смотрят как на что-то варварское, как на орудие пытки, с помощью которого разрушается мозг и которому не место в современной медицине. И тем не менее ЭСТ остается наиболее эффективным методом лечения небольшой группы психических заболеваний. Никто до конца не понимает, как это работает. Но в более чем 80% случаев ЭСТ помогает избавиться от симптомов различных маний, кататонии или тяжелых случаев депрессии, часто заканчивающихся суицидом.
Метод электросудорожной терапии далек от совершенства. Например, с его помощью нельзя полностью вылечить пациента, ЭСТ необходимо применять каждые несколько месяцев, чтобы предотвратить возвращение симптомов. К тому же существует риск потери памяти (хотя часто — лишь временной), головных болей и болей в челюстях.
Но оправдывают ли эти побочные эффекты ту стигму, которая сопутствует этому методу лечения? Химиотерапия, например, тоже вещь опасная, доставляет страдания пациенту и часто не приносит успеха — тем не менее ее продолжают считать одним из основных методов лечения рака.
Многим людям электросудорожная терапия могла бы спасти жизнь. Самоубийство (часто связанное с психическим заболеванием) — главная причина смерти у британских мужчин в возрасте между 20 и 49 годами. В мире это вторая по значимости причина смерти у людей в возрасте от 15 до 29 лет. А депрессия — основная глобальная причина недееспособности, превосходящая в этом любую другую болезнь.
В чем же правда об электросудорожной терапии?
Каждое утро, в 9 часов, будильник в моем телефоне напоминает мне, что пора принять антидепрессанты. В отличие от предыдущих, эти таблетки, кажется, работают. В сочетании с регулярными консультациями у психотерапевта и двумя курсами когнитивно-поведенческой психотерапии (КПП) это дало мне почти четыре месяца жизни без единого приступа депрессии. До этого такие приступы случались с периодичностью раз в две недели, в лучшем случае — раз в месяц.
Я еще не вылечился, у меня просто ремиссия. Депрессия вернется — было бы наивным с моей стороны думать обратное. Потеря интереса к вещами, которые раньше доставляли радость, неспособность любить своих любимых людей, преследующие тебя мысли о самоубийстве — все это вернется. Однако и те несколько месяцев (а может быть, и больше), во время которых я свободен от оков депрессии, для меня бесценны.
Я часто думаю: как бы лечили мою депрессию, если бы я жил в другое время? В начале XX века меня бы, наверное, поместили в одну из тех психиатрических лечебниц, которые были разбросаны по сельской местности Британии. В 1930-х мне бы выписали амфетамины (класс препаратов, среди которых экстази), которые рекламировались как первые антидепрессанты.
В 1940-х (десятилетие, когда мои родители были в моем нынешнем возрасте, 25−35 лет) меня бы попробовали лечить электрошоком. Электрошоковая терапия в то время была так популярна, что ее часто применяли в поликлиниках — примерно так же, как люди ходили к стоматологу, они шли на процедуру электрошока и потом возвращались домой. (В одном исследовании 1980 года было обнаружено, что 50% опрошенных боялись визита к зубному врачу больше, чем процедуры ЭСТ.).
Идея применить конвульсии (судороги) для лечения психических заболеваний принадлежит неврологу из Будапештского университета Ласло Медуне. Как и другие врачи, работающие в психиатрических больницах, он заметил, что пациентам-шизофреникам становилось заметно лучше после конвульсий (которые были результатом приема сильных лекарств). Они избавлялись от галлюцинаций, бессвязности речи и бреда. И хотя симптомы со временем возвращались, Медуна задумался, как можно наиболее эффективно использовать судороги для лечения пациентов в его сфере.
В 1934 году он начал применять лекарство под названием кардиазол (или метразол в США), которое провоцировало судороги уже спустя секунды или пару минут после укола в мышцу. Придя в себя, ранее страдающие кататонией (чрезмерным возбуждением, в том числе двигательном) пациенты начинали самостоятельно ходить, одеваться, а в некоторых случаях впервые за несколько лет говорили.
Новый метод вызвал взрыв энтузиазма. Неужели теперь можно вылечить ранее неизлечимое? Услышав о кардиазоле, Уго Черлетти, декан факультета психических и нервных болезней Римского университета «Сапиенца» подумал, что знает гораздо лучший способ добиться судорог. Он уже много лет применял короткие и сильные разряды электричества во время экспериментов на животных. Это приводило к припадкам, похожим на эпилептические.
Метод Черлетти выглядел доступным, дешевым и в высокой степени управляемым. В отличие от кардиазола, который мог действовать по-разному, у воздействия электричеством было две основных переменных — количество вольт и отрезок времени (доли секунды).
Основываясь на этих двух параметрах, один из студентов Черлетти Лючио Бини сконструировал и построил аппарат, на котором можно было повышать и понижать напряжение, а при помощи автоматического секундомера ограничить время разряда одной десятой секунды.
«Аппарат Черлетти-Бини» посылал электроразряд по двум электродам (обернутым в ткань, пропитанную солевым раствором), закрепляемым по обе стороны головы пациента над висками. Что затем происходило с пациентом, нельзя было назвать приятным. Все мышцы сразу сокращались, тело пациента выгибалось дугой, как будто в гротескной позе йоги, воздух со свистом покидал легкие, ноги и руки совершали хаотичные движения, из-за сокращения и натяжения всех сухожилий тело начинало избавляться от мочи и кала, а у мужчин — даже от семенной жидкости.
Кости трескались — хотя это были микроскопические трещинки, заметные только на рентгене и быстро срастающиеся, это было весьма пугающе. Сообщалось также о потере памяти. Приходя в сознание после процедуры, некоторые пациенты не понимали, где находятся, как сюда попали и кто их ближайшие родственники. Хотя в большинстве случаев память восстанавливалась в течение нескольких дней или недель, к некоторым она так и не возвращалась.
Отвечая критикам электросудорожной терапии, Лотар Калиновски, один из бывших коллег Черлетти, писал в 1946 году: «Хирург не отказывается от необходимой операции из-за того, что она рискованная… Психические расстройства так же деструктивны, как и злокачественная опухоль, и несут более ужасные страдания. Таким образом риск оправдан». И действительно, при всех своих недостатках ЭСТ была необычайно эффективна при лечении некоторых наиболее сложных для излечения психических заболеваний — особенно, как вскоре выяснилось, тяжелой депрессии.
В 1945 году исследование, проведенное психиатрами больницы Маклин в штате Массачусеттс, показало, что ЭСТ помогло избавиться от тяжелого приступа депрессии 80% пациентов. По меньшей мере двое из них находились в этом состоянии от 10 до 15 лет — после шести-семи процедур, проведенных в течение нескольких недель, депрессия их покинула.
Как лесной пожар высвобождает семена из шишек хвойных деревьев, так электроразряд — а точнее, судороги, которые он порождает, — освобождает пациента от психического панциря, в который его заковывает болезнь. Как однажды, в 1950-е, записал в дневнике Питер Крэнфорд, психиатр из штата Джорджия, «сегодня он в кататоническом ступоре, а завтра играет в баскетбол».
С первых же дней метод электрошоковой терапии часто применялся неверно, а порой им просто злоупотребляли. В 1944 году, когда Вторая мировая подходила к концу, Эмиль Гелни, врач, работавший в двух психиатрических больницах в Австрии и член нацистской партии, так усовершенствовал аппарат ЭСТ, чтобы его можно было применять для умерщвления больных психическими заболеваниями.
Он добавил еще четыре электрода, и аппарат давал разряд в течение не миллисекунд, а нескольких минут. Так были убиты 149 пациентов, жизнь которых «не представляла ценности». И хотя от смертельных инъекций и голода погибли куда больше людей, вполне понятно, почему «работа» Гелни бросила темную тень на будущее ЭСТ.
Часто эта терапия применялась там, где она просто не могла помочь. В 1946 году два итальянских психиатра из Сиены писали: «Сегодня нет такого психического заболевания, которое не попробовали бы лечить с помощью ЭСТ». В том числе гомосексуальность, которая на протяжении многих лет официально считалась формой психической болезни — в частности, в справочнике Американской психиатрической ассоциации.
Такое широкое применение ЭСТ — часто без согласия пациента — было способом контролировать неконтролируемых больных. После процедуры они находились в полусонном состоянии, с замутненным сознанием, поэтому с ними было легче справиться. Так что это было не лечением, а лишением свободы.
Что при словах «электрошоковая терапия» приходит в голову всякому, кто посмотрел фильм «Пролетая над гнездом кукушки» с Джеком Николсоном в роли Макмерфи, за которую актер получил Оскара? Насильственная процедура без обезболивания в качестве наказания. Однако продукция Голливуда не обязательно имеет отношение к реальной жизни. Уже в 1940-х ЭСТ стали применять с анестезией и лекарствами для расслабления мускулатуры, чтобы избавить тело от конвульсивных сокращений, предотвратить трещины на костях. Пациент просто спал во время процедуры.
В качестве анестезии применяли экстракт кураре в сочетании с сильными седативными препаратами. Однако это привело к увеличению количества смертных случаев (четыре на 11 тыс. пациентов к 1943 году), поскольку препараты могли остановить и дыхание. В 1950-х вместо кураре начали применять сукцинилхолин в сочетании с обычной анестезией. И сегодня эта процедура выглядит совершенно не похоже на ту, пугающую. Все судороги происходят лишь у пациента в мозгу, что подтверждает электроэнцефалограмма.
Такая «модифицированная электросудорожная терапия» гораздо безопаснее. Она уменьшила показатель смертности до примерно одного случая на 10 тысяч пациентов — это ниже, чем у обычной анестезии. Как написал в 1977 году один врач из Чикаго, «ЭСТ примерно в 10 раз безопаснее, чем роды».
Несмотря на все усовершенствования, после 1960-х ЭСТ впала в немилость, о ней постарались забыть. Хотя, как писали в 2007 году историки медицины Эдвард Шортер и Дэвид Хили, забыть о ней — это примерно то же самое, что забыть о пенициллине.
Произошло это частично из-за того, что врачи стали выписывать для лечения депрессии лекарства — хотя они часто были куда менее эффективны в тяжелых случаях. И частично из-за того, какой образ ЭСТ сложился.
В 1970-х, писали Шортер и Хили в своей книге «Шоковая терапия», растущие антипсихиатрические настроения направлялись Церковью сайентологии, которая провозгласила, что ЭСТ разрушает мозг. Убедительных доказательств этому нет. В 1991 году, проведя процедуру ЭСТ для 35 пациентов с депрессией, Эдвард Коффи и его коллеги из Университета Дьюка заключили: «Наши результаты подтверждают (…) что нет никакой связи между ЭСТ и повреждениями мозга».
Потеря памяти, однако, — это проблема, с существованием которой согласны и ученые, и сайентологи, по крайней мере — в определенной степени. Хотя память обычно возвращается спустя несколько недель после ЭСТ, есть свидетельства и о полной ее потере.Как и в случаях других болезней или операций, в каждом отдельном случае врачам надо взвешивать, чего больше принесет ЭСТ — вреда или пользы.
Самый важный вопрос здесь не в том, зло или добро электросудорожная терапия, а в том, помогает ли она тем людям, которые в этом нуждаются. Имеются достаточные доказательства того, что ЭСТ — не просто эффективный метод лечения, она в некоторых случаях — лучший из имеющихся методов.
«Правда состоит в том, что это необычайно хороший метод, — говорит Викрам Пател, профессор школы медицины Гарварда. — Это метод, который спасает жизни людей, один из немногих в психиатрии. В действительности я никогда не видел методов лечения в психиатрии, которые бы работали так же феноменально, как ЭСТ».
В 2004 году исследование, финансируемое Национальным институтом психического здоровья (США), обнаружило, что из 253 пациентов с тяжелой и психотической депрессией у 238 (94%) наблюдалось значительное сокращение симптомов после ЭСТ. 189 (75%) пациентов достигли полной ремиссии после в среднем семи процедур ЭСТ в течение трех недель. 10 человек (4%) прекратили курс в связи с проблемами с памятью или спутанности сознания.
По сравнению с этим антидепрессанты, схожие с теми, которые принимаю я, обычно эффективны только у двух из трех человек (66%) с депрессией, а ремиссия наступает у одного из трех (33%).
В отношении потенциала ЭСТ Джордж Киров, профессор-клиницист из Кардиффского университета (Британия), в 2017 году написал, что «если у пациента с психотической депрессией не наступает улучшения в ходе курса ЭСТ, то надо разобраться, что мы делаем неправильно». Отличный прогноз — даже для таких подверженных депрессиям и часто не имеющих возможности принимать антидепрессанты групп населения, как беременные женщины и пожилые люди.
Когда я собирал материал для этой статьи, я обсуждал ЭСТ с несколькими друзьями и членами моей семьи. И каждый раз разговор начинался с похожей реакции: «Что, это до сих пор делают?!» Недоверие, ужас и даже шок. И это понятно. Даже тем, кто не смотрел «Пролетая над гнездом кукушки», применение электрического разряда в отношении человека представляется скорее пыткой, чем лечением. Но этот имидж электросудорожной терапии как варварского, болезненного, разрушающего мозг метода мешает помочь тем людям, которые в нем крайне нуждаются. Из-за этого имиджа не только в больницах неохотно прибегают к ЭСТ, но и люди, которым метод мог бы отлично помочь, не рассматривают его как вариант лечения.
Стигма, лежащая на ЭСТ, не просто вредна, она мешает лечить и спасать людей от смерти. Но интерес к ЭСТ возвращается. Согласно последним данным, число людей, решающих обратиться к ней, растет. Например, в Британии в 2015—2016 гг. было проведено 22 600 процедур ЭСТ — это на 11% больше чем годом раньше.
Вместе с ЭСТ начали применять более избирательные формы электротерапии — такие как глубокая электростимуляция головного мозга и транскраниальная магнитная стимуляция (и та и другая все чаще применяются для лечения депрессии, болезни Паркинсона и других психических расстройств).
Что касается меня, то успокаивает тот факт, что если вдруг мои антидепрессанты прекратят работать и мое состояние ухудшится, есть многообещающая альтернатива. Хотя мы плохо понимаем, как работает ЭСТ, ее часто сравнивают с перезагрузкой компьютера. Возможно, точно так же пора перезагрузить и наши устаревшие представления об электрошоковой терапии.
Алекс Райли живет в Бристоле и пишет статьи на научные темы. Сейчас он работает над научно-популярной книгой о том, как в разных странах лечат депрессию.
Алекс Райли для BBC Future.
Читайте также об ужасах карательной психиатарии.
В данном материале на законных основаниях могут быть размещены дополнительные визуальные элементы. Русская служба Би-би-си не несёт ответственности за их содержимое.
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.